各县（区）人民政府，市财政局、市人社局、市卫健委、市医保局：
现将《大同市DRGs医保支付方式改革试点工作方案》印发给你们，请各县（区）、相关单位按照方案要求执行。
大同市人民政府办公室
2019年9月16日
大同市DRGs医保支付方式改革试点工作方案
为贯彻落实国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、山西省人民政府办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（晋政办发〔2018〕15号）、山西省医疗保障局山西省卫生健康委员会山西省财政厅《关于加快推进医保支付方式改革的通知》（晋医保办发〔2019〕20号）等文件精神与工作要求，进一步增强我市医疗机构主动控费意识、提高医保基金绩效管理水平，提升医保付费制度的科学性、合理性，深化基本医保支付方式改革，特制定我市“DRGs医保支付方式改革”试点工作方案如下：
一、总体要求
（一）指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神，加强党的领导，统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，牢固树立新发展理念，认真落实党中央、国务院关于实施健康中国战略和基本医疗保险支付方式改革的决策部署，全力保障参保人员权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，建立健全DRGs试点付费体系，推进医疗费用和医疗质量“双控制”，不断提升医保科学化、精细化、信息化、规范化管理服务水平。
（二）试点目标
在市政府统一领导下，按照省医保局安排部署，先期在大同煤矿集团有限责任公司总医院开展DRGs医保支付方式改革试点，后续根据试点开展情况进行扩展，利用三年左右的时间，在全市逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRGs付费和绩效管理体系，充分发挥医保支付对医疗行为的激励约束作用，建立医疗机构自我约束机制和风险责任意识，有效控制医疗费用不合理增长，显著提高医保基金使用效率。
（三）基本原则
1、坚持总额预算，提高基金使用效率。坚持基金收支预算管理，在完善我市医保付费总额控制管理机制的基础上，稳步开展按DRGs付费试点，着力保障参保人员基本医疗需求，建立合理适度的激励约束机制，促进医疗卫生资源合理利用，提高医疗机构绩效。
2、坚持多方参与，形成试点工作合力。结合我市实际情况，引入商保公司等第三方机构共同参与，共建共享，体现“最大公约数”。坚持国家确定的试点方案，遵照国家统一制定的试点标准与工作要求，因地适宜制定适合我市的各项支付政策和配套管理制度。
3、坚持稳妥推进，分步骤稳步实施。遵照国家及省局DRGs试点工作要求，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路与试点推进时间表，首先做好基础数据规范管理，其次开展模拟运行并做充分评估后再实际付费，确保我市DRGs试点平稳推进，不影响医院正常运行与参保人员享受待遇。
二、重点任务
（一）方案拟定与启动：2019年7－8月完成项目调研及启动工作。全面掌握我市医保预算总额、医保基金运行、医保支付方式、医疗机构及医保信息系统建设等情况；制定项目试点工作方案、实施进度表，成立试点领导小组、工作小组等组织机构。（市医疗保障局牵头，市卫健委、市财政局、试点医院配合）
（二）数据采集与培训：2019年9－10月完成全市二级以上公立医院病案首页数据采集及质量评估工作。采集近三年的病案首页与金保结算数据并进行关联匹配，通过DRGs分组器对病案首页数据进行预分组与质量评估，根据评估结果同步开展按DRGs付费与病案首页基础培训。（市医疗保障局牵头，市医保中心、同煤医保中心负责，各级医院配合）
（三）DRGs分组与调整：2019年11月以国家统一制定的DRGs分组标准为基础，完成本地病例分组确认及分组体系的建立。将历史病例进行DRGs分组并加以分析，与医疗机构对分组数据进行反馈与沟通，根据医疗机构的类别、级别、专科特色以及就诊人群等特点对分组进行本地化调整，建立本地版的DRGs分组平台。（市医疗保障局负责，市卫健委、试点医院配合）
（四）病组权重测算与协商：2019年12月完成权重测算、反馈沟通及确认工作。根据分组结果及费用结算信息确定DRGs分组权重，对近三年的数据进行模拟运行，与当年基金收支进行校对性分析，与医疗机构进行反馈沟通优化权重，最终和医疗机构确认分组权重。（市医疗保障局负责，市卫健委、试点医院配合）
（五）DRGs付费平台建设：2019年9－12月建设DRGs付费一体化信息平台，包括医保编码信息库更新、建立病案首页采集与质检系统，结算付费系统，同步建设DRGs配套数据库。根据国家统一编码规范标准，完善医保信息系统，对编码进行统一匹配、更新和维护，同时对金保系统数据接口进行改造，并配合建立配套DRGs数据库；按照国家病案首页信息统一采集规范，试点医院按照平台接口标准做好HIS系统改造工作，按标准填报上传病案首页信息；同步开展多系统平台之间联调测试，完成系统联调布署。（市医疗保障局牵头，市财政局、市卫健委、市人社局、市医保中心、同煤医保中心分工负责，试点医院配合）
（六）DRGs绩效与智审平台建设：2020年1－3月建立DRGs医保绩效评价与智审＋人工审核平台。运用DRGs分组器对试点医疗机构上传的数据进行分析、测算，对医疗机构进行DRGs绩效评价；测算指标包括：各诊断相关组的权重、就诊人次、费用结构、平均住院日、中低风险组院内死亡率等，同步建立DRGs智审＋人工审核平台，针对DRGs审核设计，防止违规情况，完善人工审核。（市医疗保障局负责，市人社局信息中心、市卫健委、试点医院配合）
（七）基金分配与支付标准测算：2020年1月确定基金预算分配方案，测算基金分配总额；依照总额确定病组结算标准/等级系数；完成异常病组/异常病例/其他结算方式病例等配套方案制定；拟定月度结算及年度清算流程，运用分组器的模拟分组结果，对试点医疗机构历史诊疗病例模拟结算。（市医疗保障局负责，市卫健委、试点医院配合）
（八）试点医院模拟试运行：2020年2－12月按照试点方案对试点医院进行模拟付费，同时与现行医保付费结算并行比较，以确定分组、权重、费率、绩效等的合理性和科学性，定期组织开展模拟运行评估，逐步调整完善。（市医疗保障局负责，市卫健委、试点医院配合）
（九）病案数据质量评估与修正：2019年9月－2020年12月建立病案质控团队，每月开展数据质量评估。组织专家团队对试点医院病案进行审核，对审核中发现的问题，要求医院进行修改和完善，提高医院病案质量。对上传的信息进行评估，对不符合标准的上传信息要求医院及时修改，确保上传信息的标准化、完整度和准确性。（市医疗保障局负责，市卫健委、试点医院配合）
（十）政策发文与协议签署：2020年12月综合前期模拟运行情况，调整完善分组规则、支付标准，制定配套付费结算办法、绩效考评等各项政策文件，签署定点医疗机构DRGs付费服务协议；DRGs付费制度政策发文并进行宣导培训。（市医疗保障局负责，市卫健委、试点医院配合）
（十一）正式上线：综合各阶段模拟评估等情况，上报省医保局备案通过后，自2021年1月开始，试点医院按DRGs医保付费正式上线投入运行。（市医疗保障局负责，市卫健委、试点医院配合）
三、组织架构
为加强我市“DRGs医保支付方式改革”试点工作的组织领导，统筹协调各项改革试点工作平稳、有序推进，成立“大同市DRGs医保支付方式改革试点工作领导小组”，具体成员如下：
组 长：郭 蕾 市政府副市长
副组长：曹 晖 市政府副秘书长
成 员：刘义深 市财政局局长
张 炜 市人力资源和社会保障局局长
张宏东 市卫生健康委员会主任
郝军生 市医疗保障局局长
主要职责：负责项目工作的统筹安排；项目的重大事项决策；负责部门协调与资源整合；负责重点工作部署、指导与监督。领导小组下设办公室，办公室设在大同市医疗保障局。
办公室主任：郝军生 市医疗保障局局长
副 主 任：戎力戒 市医疗保障局副局长
赵根奎 市医疗保障局副局长
王 荣 市卫生健康委员会副主任
项禹杰 市财政局副调研员
陈向东 同煤集团总医院院长
主要职责：负责统筹协调和组织实施大同市DRGs支付方式改革试点工作，定期向领导小组汇报各项工作阶段进展情况。办公室下设6个工作小组：
1、综合协调小组
组 长：戎力戒 市医疗保障局副局长、市医保中心主任
副组长：赵根奎 市医疗保障局副局长（主持同煤医保中心工作）
史 斌 市医保中心副主任
成 员：祁宏玉 市医疗保障局医药服务管理科科长
王峰泰 康养老山西分公司健康险负责人
主要职责：根据我市试点工作方案内容，匹配试点推进内容，负责组建对应的工作小组，确定各自职责并定期组织召开工作例会，协调推进各项试点工作稳步实施。
2、支付政策制定组
组 长：祁宏玉 市医疗保障局医药服务管理科科长
成 员：李秀荣 同煤集团总医院分管副院长
张丽华 同煤集团总医院医保科科长
张桂霞 市医保中心结算科科长
赵 玮 同煤医保中心结算科负责人泰康项目服务人员
主要职责：制定配套的经办管理、结算支付等政策文件，建立区域医疗卫生资源总量、医疗费用总量的宏观调控机制，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制，完善协商谈判机制和奖惩机制；负责建立医院绩效评估方案，完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制。
3、编码规范与病案质控组
组 长：史斌市医保中心副主任
组 员：张强世 市第四人民医院副院长
王兴武 同煤集团总医院病案室主任
郭晨阳 市医保中心医院科科长
张桂霞 市医保中心结算科科长
蒋永平 市医保中心信息科科长
李瑶萍 同煤医保中心信息服务科负责人
赵 玮 同煤医保中心结算科负责人泰康项目服务人员
主要职责：根据国家统一制定的编码规则，负责完善医保信息系统，对编码进行统一匹配、更新和维护；组织有关专家，开展多频次、阶段性与针对性培训，提升临床医生、医院编码员、信息统计等人员的病案管理水平，提高医保经办人员的病案审核能力；负责指导试点医院开展院内病案首页质控管理，建立完善的首页质控流程，提升自我管理水平。
4、信息技术指导组
组 长：李瑞青 市医疗保障局规划财务和法规科科长
成 员：候荣国 市人社局信息中心主任
朱娇峰 同煤集团总医院信息科科长
蒋永平 市医保中心信息科科长
李瑶萍 同煤医保中心信息服务科负责人泰康项目服务人员
主要职责：根据国家统一制定的信息采集标准，做好历史病例数据提取与日常数据定期上报工作；协调、督促金保服务商与试点医院，按时完成HIS\金保信息系统的接口改造；负责DRGs分组平台、结算系统、智审与绩效评价等系统的联调对接、运维服务等工作，在系统试运行期间实时监测运行情况。
5、分组费率与总额测算组
组 长：霍晓东 市医疗保障局基金管理科负责人
成 员：张丽华 同煤集团总医院医保科科长
张桂霞 市医保中心结算科科长
郭晨阳 市医保中心医院科科长
赵 玮 同煤医保中心结算科负责人泰康项目服务人员
主要职责：根据国家统一制定的DRGs分组规则，病例信息集、权重测算等标准，在DRGs分组国家推荐版本的基础上，根据本地历史病例进行分组细化与调整，同时与试点医院开展分组权重的沟通反馈；按照我市上年度住院病人医疗费用总额，合理测算本地医药费用合理上涨幅度，统筹不同医保支付类型、不同待遇保障人群的付费预算总额，组织相关单位，通过协商共同确定我市年度住院付费总额与DRGs基础费率。
6、项目专家指导组
组 长：胡 牧 中国社会保障学会医保专委会
成 员：焦建军 中日友好医院
崔 涛 北京大学医学部
卢 铭 北京大学医学部
李庆红 中日友好医院
陈剑铭 北京大学第三医院
常 彪 首都医科大学附属北京中医医院
杜 琨 首都医科大学附属北京友谊医院
沐 媛 北京大学第三医院
苏 红 昆明医科大学第一医院
李 宪 北京市红十字会急诊抢救中心
朱 燕 北京世纪坛医院
马京琪 北京同仁医院
王 娟 同煤集团总医院
刘轶群 大同市第三人民医院
米秀兰 大同市第五人民医院
主要职责：负责把控并提升项目质量，开展医保支付阶段性效果评价，提供必要的专业技术支持，对各参与方进行业务指导和培训。
四、配套机制
（一）多部门联席会议
由试点领导小组办公室牵头，组织财政、卫健、试点医院代表等定期召开联席会议，对项目费用预算、信息系统建设、试点医院工作进度等重大事项进行协商与沟通，制定会商解决办法等。
（二）定期工作例会
由综合协调小组牵头，分阶段组织各工作小组成员召开专项会议，通报各工作组计划任务的开展进度，研讨试点遇到的问题及解决办法，同时定期整理工作简报，上报试点领导小组审阅。
（三）调研评估机制
由综合协调小组牵头，负责对接省医保局开展试点评估工作，总结试点问题，完善工作机制；定期组织有关人员前往试点城市进行调研、交流，借鉴优秀经验；组织有关专家对我市试点工作进行第三方评估，总结试点问题与推广经验。
（四）本地专家库建设
由试点领导小组办公室牵头，组织辖区内三级医院不同科室的临床专家、病案管理专家、科研院校专家教授等，组建本地DRGs专家库，对我市DRGs试点工作进行专业指导，与外部专家开展专业交流，参与开展各类专项培训、与试点医疗机构的协商谈判等工作。
（五）第三方参与服务
为增强我市DRGs试点工作的技术力量，确保试点改革工作稳步、有序推进，在DRGs试点建设阶段，引入商保第三方力量参与技术服务工作，在实际付费阶段，可通过采购商保服务的形式参与DRGs基本医保经办，各阶段具体服务费用可在年度财政资金中列支。
五、工作要求
（一）统一思想认识，加强培训宣传
各级各部门要高度重视DRGs改革试点工作，积极参与专项培训与信息化建设，加强专业人员培训，加大病案质量管理力度，为项目实施提供智力支持和信息支撑。在实施过程中遇到的困难和问题，要统一思想认识，做好宣传动员、政策解释工作，确保改革试点工作的顺利推进。
（二）落实各自职责，形成工作合力
各级各部门要切实从深化我市医药卫生体制改革的大局出发，加强组织领导、明确工作职责，制订实施计划，分解目标任务和时间进度，确保责任落实到人，全力参与改革试点并形成有效的工作合力。
（三）加快人才引进，强化队伍建设
各级各部门要注重各项人才队伍建设，市医疗保障局要统筹各协同部门，加强DRGs专业管理人才的引进与培训工作，提高业务管理能力；市卫健委要统筹试点医院，按照DRGs试点工作要求，加强编码员等人才队伍建设，提升病案质控管理水平；市医保中心和同煤医保中心在市医疗保障局指导下，要加快工作落实，加强业务培训，提升经办人员的业务水平与服务技能。
（四）加强财力支持，保障试点进度
市医疗保障局根据省医保局的工作要求，要加快组织落实专项资金申请；市财政局负责保障DRGs改革试点工作的专项经费，支持支付方式改革工作的推进，同时做好试点改革中各项医保基金的预决算组织工作。
（五）加强督促考核，建立奖惩制度
各级各部门应严格按照时间节点落实各项工作任务，及时掌握配合部门工作进展情况，建立定期通报监督制度，由各牵头部门定期对协同单位的工作进度进行联合通报，对配合不到位，执行进度缓慢的开展工作问责；同时由市医疗保障局牵头，将试点医院的工作配合情况列入年度考核范围，与年终绩效、医保结算相挂钩等方式，建立工作奖惩制度。