——“十四五”大同经济社会发展成就系列报道
近年来，我市广泛深入宣传城乡居民医疗保险各项政策，进一步提升居民对医保政策的知晓率和认知度，积极推动居民医疗保险参保工作。图为平城区新华街道东风园社区组织开展的城乡居民医保惠民政策进小区宣传活动。资料照片
“三重保障”减轻就医负担、门诊费用纳入医保报销、医保结算进入“刷脸时代”、跨省异地就医直接结算……医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。“十四五”期间，我市紧紧围绕让群众“看好病、少花钱、少跑腿”，持续深化医保制度改革，越来越多的医保政策相继落地，越来越多的难点堵点痛点问题相继破解，一张保基本、防大病、兜底线的医疗保障网让百姓看病就医更有“医”靠。
持续提升医保待遇
不断为群众幸福再“加码”
实现全民医保、守护人民健康，既是目标任务，也是现实需要。公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求，稳健可持续的参保机制更是待遇保障的前提。数据显示：“十四五”期间，全市基本医疗保险参保率稳定在95％以上，基本医保参保长效机制不断健全完善，医保基金结余逐年递增，基金运行持续稳健。
“以前生病只有住院才能用医保报销，现在不仅医院门诊看病能报销，‘家门口’的药店也能，而且比例还不低，真是省心又省钱。”家住平城区兴和路的高师傅，患有糖尿病、高血压多年，近年来的医保变化让他真切感受到医保政策的暖意与民生温度。
“十四五”以来，我市基本医保待遇稳步提高，将职工门诊多发病、常见病纳入医保统筹支付范围；健全职工医保门诊共济保障机制，把职工医保个人账户共济范围从家庭成员扩展到近亲属；扩大职工基本医保门诊慢特病病种范围，由原来的17种调整增加到46种，将“取卵术”等13项治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳入医保基金支付范围。同时，全省统一的城乡居民基本医保和大病保险政策、居民门诊保障政策落地落实，普通门诊统筹由原只限辖区内基层医疗机构结算扩大到所有定点医疗机构，待遇享受人数、基金支付金额也逐年提高。全市职工和居民住院报销比例分别稳定在80％、70％左右，1398．39万人次享受职工门诊统筹待遇，394．17万人次享受居民普通门诊统筹待遇，较“十三五”时期增长145．31％；高血压、糖尿病门诊“两病”扩展到目录内全部药品，17．38万人享受门诊“两病”待遇。为进一步完善城镇职工大额医疗保险制度，将城镇职工大额医疗费用筹资标准提高至每人每年192元，同步将城镇职工大额医疗保险年度最高支付限额提高至50万元。执行全省统一的城乡居民大病保险政策，同步调整大病保险筹资标准，2024年，大病保险人均筹资标准调整为145元，居民大病保险最高报销比例保持在75％，最高支付限额达40万元。
筑牢医疗救助网底
防范因病致贫返贫风险
如果说全民参保是“保基本”，那么医疗救助就是“兜底线”，是为困难群体撑起的“保护伞”。“十四五”期间，我市医保部门坚决守牢不发生因病规模性返贫底线，确保困难群众应参尽参、应保尽保。
为了巩固参保成果，确保脱贫人口和监测对象等农村低收入人口参保动态全覆盖，我市全额资助特困人员、定额资助低保对象等其他符合资助参保条件的困难群众参保。“十四五”以来，我市对符合参保条件脱贫人口99．05万人次、监测对象8．72万人次、低保对象73．65万人次、特困供养5．54万人次全部纳入医保覆盖范围，农村低收入人口和脱贫人口参保率始终稳定在99％以上，实现了应保尽保。
为了守牢不发生规模性因病返贫致贫底线，我市精准落实医保帮扶政策。自2022年起，医疗保障由集中资源支持脱贫攻坚平稳过渡到了统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障，全面衔接乡村振兴。
同时，出台《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》，夯实医疗救助托底保障功能，三重制度减负成效显著。“十四五”期间，全市农村低收入人口等困难群体19．57万人次住院，合规综合报销比例平均达到89．16％。门诊慢特病病种范围调整为全省统一的46种，特困人员、低保对象和返贫致贫人口、门诊慢特病费用经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分给予医疗救助，困难参保群众多发病、常见病的用药负担得到有效缓解。全市符合条件的脱贫人口29132人、农村低收入人口46872人全部纳入门诊慢特病保障范围，实现应纳尽纳。
此外，还建立了因病返贫致贫风险动态监测预警机制和月推送制度，把特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、防返贫监测对象纳入监测范围，对监测人群参加居民医保、医疗总费用、待遇享受、医疗费用个人负担等情况进行监测，并把《防范因病返贫致贫监测预警反馈清单》推送给民政、乡村振兴部门，实现早发现、早干预、早帮扶，以提高监测的主动性、精准性、及时性，防范因病返贫致贫风险。“十四五”以来，市医保局主动推送同级民政、乡村振兴部门监测预警信息共计30396条。
推进支付方式改革
提高医疗服务效率和质量
随着人民群众生活水平的不断提高，传统支付方式的弊端也越来越明显，容易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为，这不仅造成医疗资源的浪费，还让参保人多花钱、医保基金多支出。近年来，我市持续推进符合不同医疗服务特点的支付方式改革，建立以DRG（疾病诊断相关分组）付费改革为主的多元化医保支付模式，让医院主动调整优化结构，激发高质量发展内生动力。
市医保局相关工作人员告诉记者，医保支付方式作为医保购买医药服务的重要经济杠杆，其改革旨在通过优化支付模式来提升医保基金的使用效率和医疗服务的质量。随着改革深入推进，我市把DRG（疾病诊断相关分组）作为普通住院支付改革核心，全力推进“四个全覆盖”（有住院服务符合条件的定点医疗机构、所有县区、病种覆盖率90％、占住院医保基金支付比70％以上）。同时，定期发布医保数据，推动医疗机构提升服务水平。今年1至8月，市直公立医院结算病例95055人次，医保基金支付5．985亿元，相比按项目付费顺差1．263亿元，同比2024年增加59．39％；覆盖DRG病组数714个，同比2024年增加1％；平均住院日8．1天，同比2024年降幅5．04％；例均费用8660元，同比降幅2．44％。
针对专科实施特色付费，以“差异化政策”保障专科服务。其中，精神类专科按床日付费可平均降低参保患者自付费用15％左右。在中医专科医院实施针灸、推拿等20项中医适宜技术门诊治疗纳入医保支付范围。为推动优质中医服务下沉基层，我市还把23家基层医疗机构纳入中医适宜技术门诊治疗医保支付实施范围，参保人员在基层医疗机构即可接受针刺、灸法、拔罐等5大类71项中医适宜技术进行20种疾病治疗，今年1至7月，全市共开展中医适宜技术门诊治疗纳入医保支付5451人，同比增幅67％。
此外，我市还以“便捷化改革”激活基层服务，引导群众“看小病在基层”，开展日间治疗按病种付费，面向城乡参保居民，病种涉及呼吸道、心脑血管、消化系统、泌尿系统、五官科、妇科等疾病共7类40个。
深化医药价格治理
让群众看病账单变薄变轻
“减轻人民群众看病就医负担，是医保的‘必答题’，而医药价格关系群众切身利益，社会各界广泛关注。”市医保局相关工作人员告诉记者，当前我国医药价格形成机制已逐步市场化，除麻醉药品和第一类精神药品执行政府指导价外，其余药品及医用耗材均由企业自主定价；公立医疗机构医疗服务项目执行政府指导价，民营医疗机构实行市场调节价，充分体现“市场决定、政府调控”的改革方向。近年来，我市严格按照国家、省医保局统一部署，在尊重企业自主定价权基础上强化政府调控，提升价格治理能力。
“以前集采药只能在医院买到，现在进了药店，对于我这样的慢性病患者来说，真是省时又省钱。”这只是市医保局积极推进药品和医用耗材集中带量采购工作的一个缩影。集采作为破解医药价格虚高的关键，“十四五”以来，我市累计执行国家药品集采10批、省级27批，覆盖1682个品种，涵盖慢性病及重大疾病用药，实现临床常用、高价药品集采全覆盖；耗材集采面执行国家6批、省级36批、涉及96大类，包括骨科人工关节、心血管血管支架等临床用量大、价格高的高值耗材，牵头参与市际联盟低值耗材6批，填补低值耗材空白。今年10月，我市还启动集采药品“三进”活动，民营医院、零售药店药品清单分别有171种、236种集采药品，并实行动态调整。
为了深化医疗服务价格改革，近年来，我市同步跟进全省价格改革步伐，重点治理检查检验类项目，压缩虚高成本，推动价格合理下调，对血栓弹图、糖化血红蛋白测定、肿瘤标志物检验、中心静脉穿刺置管术等21个临床常用项目进行价格调整，平均降价幅度达50％，切实降低了群众检查治疗费用。同时积极落实国家放射检查类项目立项指南，规范治理X线摄影成像、计算机体层成像（CT）平扫、磁共振（MR）增加等7类放射检查项目价格，促进地区间价格水平相对均衡，方便群众跨区域就医。
为提升零售药店药品价格透明度，我市上线“药品公开比价小程序”及“定点零售药店医保药品量价比较监测模块”，方便群众比价。群众可通过“山西医保”微信公众号的“便民医药服务——药品比价”栏目，查询周边药店价格，实现“一键比价、就近购药”。此外，针对药店“阴阳价格”的问题，市医保局开展专项监测治理，通过筛查数据、核查线索等方式严肃查处不正当价格行为，切实维护参保群众的合法权益。